COTAÇÃO SEGURO AUTO  - Formulário Lucena Seguros


Preencha os dados abaixo, que logo entraremos em contato com a melhor Opção do Mercado em Seguro de Automóvel. 

Lembramos que quanto mais informações maior será o desconto Total no Seguro

* Campo Obrigatório.

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  digite o nome completo do segurado Segurado/Nome *
  		   Pessoa:
  		   Contato Via:
  
  *E-mail
  		   *(DDD) Cel.:
  		   *(DDD) Tel.:
  		   (DDD) Fax:
  

  Veículo: Marca *
  		   Veículo: Modelo *
  
Ano   /  Mod

  Placa
  
  Portas
  		    Combustível:
   		   Chassi do Veículo
  

  Já possui o Veículo?
  

 Veículo com alienação financeira?      opcionais como som, acessórios sob encomenda, etc... Opcionais que elevam o valor do veículo:   
 Possui dispositivo Anti-Furto?  

caso tenha uma opção não descrita em Anti-Furto Outros...

  Seguro:
  

Bônus atual: Companhia de seguro    Vencimento   

RESPONSABILIDADE CIVIL ( “ COBERTURA DE TERCEIROS ” )

 Danos materiais  

 Danos corporais

  Nome do proprietário do veículo Estado civil Data de nascimento Ano da habilitação
 

Os dados do Principal Condutor do Veículo devem ser da pessoa que utiliza o veículo na maior parte do tempo, 85% do tempo da semana, ou caso duas pessoas ou mais pessoas utilizem o veículo impossibilitando definir quem é o principal condutor os dados devem ser da pessoa mais jovem
 O principal condutor reside em?      defina o grau de escolaridade do principal condutor Grau de escolaridade do principal condutor:   

 O principal condutor possui filhos?  

caso tenha filhos, digite suas idades Caso tenha, qual idade?

   

Reside com o principal condutor pessoas na faixa etária entre 18 e 25 anos?
 

   


Qual distância da residência do principal condutor até seu local de trabalho?  

  

   


O Veículo à ser segurado é utilizado para visitas pertinentes a trabalho e/ou fornecedores e/ou prestar serviços a terceiros e/ou transporte remunerado de pessoas:
 		  

   


Existe garagem ou estacionamento fechado na residência?
CEP de Pernoite
 

Qual a kilometragem rodada pelo veículo: 


 

Contando o veículo que pretende segurar, quantos veículos possui na residência? 

 

O imóvel em que o principal condutor reside é:  

 

 Nome do Principal
Condutor do Veículo

              Profissão

Estado Civil

Nascimento

Ano da Habilitação

Liste abaixo o demais condutores do veículo, os condutores que residem com o proponente que utilizam ou possam vir a utilizar o veículo e empregados autorizados a dirigir o veículo.:
    Nome dos Condutores  Profissão Estado Civil  Nascido   Ano   CNH
1º.
2º.
3º.
Como conheceu a Lucena Seguros ?      
Observações:


Por favor, descreva acima se o veículo é utilizado para táxi, lotação ou carga.
Se possui Blindagem, Kit Gás ou algum equipamento especial.

 

    

     


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